移得动的诊所

比如,依法赋予监察委员会职责权限和调查手段,特别是用留置取代“两规”措施,保证监察机关有效履行监察职能;专设监察程序一章,对监督、调查、处置工作程序作出严格规定,并在内部制约和监督方面规定了严格措施,确保监察机关正确行使权力;还从多个方面规定了对监察机关和监察人员的监督,确保党和人民赋予的权力不被滥用。

原文刊载于搜狐健康,经中欧卫生管理与政策中心(卫生政策上海圆桌会议主办方)授权发布

丁香园是一个互联网公司,2000年进入PC互联网,2011年的时候第一次看到了移动APP在中国的可能性,做了第一款,进入了移动医疗的领域,现在移动医疗成为了资本市场关注的热词。我们做诊所的角度跟于莺、张强医生非常像,觉得医疗体制有很多的弊端,希望做一些事情满足职业的情怀,改变医疗行业。

移不动的移动医疗

丁香园做诊所有另外一个出发点,中国的移动医疗大大落后于国外,我们在国外看到的现在是APP、可穿戴设备,跟医院的流程结合,它变成是前端收集数据的入口。3年前我们在美国开移动医疗大会大家做一个APP就可以上台去做演讲者了,现在你去美国开会的话大家会讲APP,但是一场20分钟的讲座当中讲APP这部分就2分钟,快速讲完,赶快讲我们这个APP跟波士顿儿童医院里边的系统怎么对接的。我们通过这个APP怎么监控了儿童的哮喘,我后边的医生跟护士怎么样通过APP干预儿童哮喘患者。中国有一个情况,国内停留在APP或者是设备的阶段,没有跟医院、保险打通,当国外已经从M-Health已经变成了C-Health的时候,这个C-Health就是Connect Health,我们中国还是M-Health这个阶段。我们一直有这样一个观点,就是医疗有时移不动,这种移不动,在中国有一个特殊的情况,很多的患者希望在线上的医生直接把我的问题解决,我们会遇到这种情况,自己也是神经科医生,注册的时候患者提问说头晕,怎么办?头晕这个挺复杂的,我得先问很多问题判断是什么原因,也这个头晕可能跟神经科一点关系没有,低血糖饿的也会头晕。结果发现回来的时候问题被抢单了,头晕,肾虚,六味地黄丸。这种有安全的隐患,作为我们正规培训过的医生绝对不敢在网上下诊断。他们甚至直接给药房,六味地黄丸都超链接了,点一下直接买六盒送一盒。但是我们认为是有可能很好地被移动掉的,包括院内的支付、挂号、电商、慢病管理、化验单查询,原来我今天做完化验,明天还要去拿化验单,现在我可以直接在手机上看化验单了。我觉得外圈这些东西很容易被移动。核心医生跟患者的互动,特别是首诊的患者,在没见到过患者的情况下很难互动起来。

外圈也没移动起来,比如说支付,浙江的邵逸夫医院号称是自己离互联网最近的医院,手机的支付率只有2.8%,原因很简单,不支持医保,患者在手机上支付全是自费,患者不敢,拿着医保卡马上去医院排队了,你手机支付再方便也不在手机支付,问医保局为什么不能开手机支付,医保局说怕盗刷,怕医保欺诈,用别人的手机直接刷医保了,不是自己的,这个也有道理。

再看其他的像药品电商,说了半天的医药电商一直也没动起来,希望是越来越渺茫了。慢病的管理也是没有支付方。在这种情况下我们觉得背后是一个巨大的制度成本抵消了资本、现场、技术带来的利好。

移不动背后的制度成本

制度成本是什么呢?我给简单地归类一下,在移动医疗领域主要的制度成本包括政策的矛盾、模糊、空白,还有商保的尴尬。

我先讲一下什么叫政策的矛盾,2015年出台关于促进大数据发展的行动纲要要开放医疗数据,我们2005年的执业医师法说你要泄露患者隐私我可以从警告到暂停到吊销执照一直到刑责。我们作为医生怎么去把握中间这个度?而且后边还加了一句话,泄露患者隐私造成严重后果的,什么叫严重后果,有没有一个量化的标准,或者定型的标准都没有说明。

模糊也是这样的,2009年66号文也规定互联网医疗服务商不可以在网上做诊断和治疗,非医疗机构连电子病例的存储和处理都不可以做,实际没有执行,大量的公司做网上的诊断和治疗,政府也没有出来叫停这个事情,也没有说可以,允许就说允许做,政府好像在等着有一天出事一刀切,这个对创业公司不公平,他们难以转头了。这种政策上的模糊对创业公司是很不利的。

空白,我们看美国的HIPPA,英国你去网站去看,各种各样的数据政策都有。最后一个上市的(Health Tab),是一个在美国从事的远程咨询的公司,他的服务是得到NCQA的认证的,有这么一个认证机构有一套认证的流程,网上咨询什么问题不可以回答,可以回答哪些问题,怎么保证质量,有要求,我们国内没有,经常出现医生越界的问题。医生是处于好心,希望帮助患者解决问题,所以就直接头晕六味地黄丸了,很尴尬的。

商保的尴尬也是一个问题,三大基本医保,新农合、城镇职工、城镇居民基本上只管疾病、不管康复护理、慢病、健康管理这些东西,当然有些地方不一样,有些地方也管。前一段时间开会有一位国务院参事说健康管理就不能纳入基本医保,还了得,洗脚按摩都进来了。这个水平有问题,为什么呢?你可以不把洗脚按摩放进来。美国的医疗保险也会覆盖一些护理或者是一些康复,他也没有覆盖所有的地方,商保公司缺乏基本的数据,对大型的医疗机构没有约束力,大型的医疗机构要搞HMO模式,搞健康管理,他们没有动力和可操作性,因为他们是看疑难病,复杂病、罕见病,想标准化非常难。小细胞肺癌很难出标准化的诊断流程,里边会有各种各样的基因突变,有的基因是阳性的,药治完了之后变成阴性了,这样你很难让一个标准化的流程在这种复杂的疾病情况下得到实施。医生在操作的过程中发现患者脱落了,没有按照原来的临床路径走,操作性很差。在这种切断下我们觉得在互联网上用技术手段、资本手段、满足市场的需求让医疗更好地移动起来,挑战非常大,这个挑战是面对巨大的成本。我们是一家小公司,没有能力应对巨大的制度成本。所以我们想自己单干,在体制外干,没有一个东西是在体制内改良出来的,所以我想去建诊所。

丁香诊所想做什么?

我们想干三个事,第一个我们想做一个适合诊所用的HIS,电子病例系统。我们想做的时候也看了很多的HIS,跟厂商谈的时候HIS厂商说我这个HIS挺好的,在很多医院里面得到了广泛应用,只要砍掉几个模块你们诊所就能用了。但是你知道做过互联网的人,都被审美观点惯坏了,我们一看那种HIS我们觉得是80年代的东西,觉得用起来让心里很难受的感觉,不太喜欢,自己干。

第二个医生教育、患者教育。干诊所是不是把医生拉出来就能干了?不是的,于莺已经讲过了,医生要经过培训的,我们在公立医院习惯了3分钟搞定一个病人的流程,让你跟患者聊20分钟,很多的医生不知道聊什么,患者也需要教育,否则患者拿着百度打印出来的,说医生,百度说就吃六味地黄丸就可以了,你说百度胡说,当然可以说他胡说。我们的流程告诉医生不能轻易否认患者。

还有是数据为中心。疾病管控型服务的要控好两个因素,一个是质量,一个是费用。为什么要干这个事呢?做诊所我们的定位是全科,全科很难去和睦家那种路子,那种路子是面向高端的,诊费在千元左右,全科诊所基本上诊费就在二三百,这样的话你的诊所就要跑量,较有足够的量,没有量盯着高端客户养不活,要做连锁、复制,一家、十家、几十家、上百家,当诊所扩展到这种规模的时候这个时候有质量控制,一个诊所在这跟在那是不一样的,所以要有标准化流程,第一控制质量。第二,控制费用,控制质量保证医疗安全,控制费用跟商业保险对接。

系统的标准化流程

接下来走一下我们的诊所系统,于莺给了我很大的鼓励,给大家讲一下我们的诊所信息化系统的里边的一些细节的问题,总体来讲是跟微信高度打通,包括诊前和诊后,可以通过微信预约、诊后可以通过微信管理。我们在今年开了一个患者体验大会,有讲者提到这样的观点,叫永不出院,会场4000多人,中国的院长去了120多个,听了这句话特高兴,永不出院。人家讲的意思是出院了,但是我随访管理是不断的,要连续服务,这一块是公立医院缺乏的,这个也是一个诊所的机会,公立医院做不到,做不好,诊所是可以做到的连续服务的提供的。

我们在诊所模块里有设计了这么多模块,黑色的是常规的模块:电子病例、健康管理档案、临床路径、合理用要一些东西,包括我们诊所内部的一些质量考核。蓝色是我们花了很多时间构建的一些平台,包括患者的随访、包括医护人员的CME,患者教育的科普,保持支持系统,不是简单的进销存的平台,里边是跟第三方的可穿戴设备打通的平台,我们后面介绍我们现在跟哪些第三方对接了。

充分跟第三方合作

首先诊所里面有一个基本的用药,有一个非常小的药房,几种常用药,整个的药品的处方系统跟第三方药房打通的。我们用第三方的药房的配送系统、订货系统去开药,我的电子处方是给到我的合作伙伴的,公立医院不愿意把处方给出去,我愿意给,因为对我来讲我没有能力去建那么大的药房,管理那么大的药房,存贮和物流很复杂的,你一个诊所开起来了,让医院公司给你送两盒开塞露,你得求爷爷告奶奶的,送一支肺癌化疗药,开面包车过来,让送两个小包装,静脉留置针20个,用不了,我10个就可以了,存久了过期,送10个拆一下包装,人家根本不干。我们希望把这些东西拆零交给第三方药店完成。这一块我们到后面会去告诉大家现在哪些药店可能成为很好的合作伙伴,我们跟很多的配送体系做过沟通了。

远程心电,我们有心电仪,但是数据会传给按上海的一家公司,这家公司跟新华医院和仁济医院都有合作协议,所以我们会拿到新华医院、仁济医院出的报告,不是这家公司的报告,医院排班,由医院的医生出的报告,30分钟内出结果。影像我们也买的是数字化的胶片,比传统的贵得多,但是这种数字化胶片可以让你一站式把信息传给第三方的影像服务公司,在2个小时之内出结果。

诊所有检验科的要求,有我们会准备血尿常规这些东西,但是一些特殊的检查,比如说乙肝五项、心肌酶等等内容我们通过第三方,杭州有很好的第三方公司,可以上门取样品,第二天出结果,用远程方式传给你,不是简单的PDF,是可以做成结构化。这样是PDF对我来讲后边的处理很马上。

管理系统的配套软硬件

诊所内的实时任提醒,有很多的平台,有直接喊的。也有在手机上往外弹的,护士成天拿着手机看,防止错过信息。我们觉得这几种方式不太好,我们用手环做了二次开发,一旦有采血的需求患者等待超过3分钟护士的手环会振动,他会在手环上看到一些提醒,有一些代码,03是去3号诊室去采血,我们非常重视用户体验,不能告诉患者去药房,去采学,患者在位置上呆着不动,护士、药师、检验医师进来给他做服务。

这个做得不好,这个很难做,超出我们的想象,所以我们现在基本上这一块先放过,因为花得时间太多了,从诊所漓江做一个临床决策系统太复杂了,因为诊所看得是常见病、多发病,不是复杂的病,我们就往后排了,国外用做得很好的,是英文的,跟中国的情况不一样,所以临床决策包括引擎知识库所以这个先放一下,不好做。

这个是临床路径,给大家看的是一个细菌性的鼻窦炎,不是复杂的疾病,但是处理起来也需要保证质量,因为你要有路径,不光是诊疗的路径,用药的路径就要出来。如果诊所能有医生,一个简单的细菌性的鼻窦炎没有化脓,给开了4袋头孢,这个时候我是要找他麻烦的,不可以脱落指南的方式给药,因为诊所我们也不希望是靠卖药赚钱的平台。

诊所不能搞定所有的事情,要转诊,往大医院转,我们希望把人搬过去,我希望把数据一起搬过去,跟公立医院谈非常难,我们在杭州跟树兰医疗探索,我们希望用同一套的标准,不管诊所内是什么标准,出来的信息是一个符合标准的信息,可以在诊所被读取、医院读取,回到诊所这套信息还可以被诊所读到,形成了数据的流转,我们希望构建这样的一个闭环,希望走通个闭环,把我们的一些经验让更多的同行分享。

出院可以永不出院,远程咨询、监护,这个小东西很好玩,准备在我们的诊所用一下,智能听诊器,直接接到手机上,直接采集录音,呼吸可以录音,通过蓝牙传到手机让远程医生听到。

第二代产品有特殊的声音做模式识别,儿童哮喘的发作的声音很有特别,发出去之后可以进行诊断。这个创始人9月14号过来,我们跟他谈一下合作。这个也是一个很好玩的小东西,在一个设备上可以实现血压、血氧、心率、心电、体温这样的一些数据的采集,他们的产品今年11月份会通过美国的FDA认证,背后也是腾讯和复星集团投资的。

还有在远程干预治疗无效不用可穿戴设备,怎么办?想让他永不出院,得让护士探访,杭州第一家诊所有15个医生,20个护士,安排护士上门探访的工作。这里存在一点法律的上模糊地带,护士上门探访到底算不算非法行医,你在患者家里给他抽血,你觉得挺简单,患者死了,不知道什么原因,这个事就出来了,算不算非法行医。这些都是问题,我刚才提出想问童总一个问题,在PHP你的医生集团跟医院合作出现问题是医生扛还是医院扛?这个是跟我们的体系不一样的。

做好医生培训和患者教育

医生的培训很重要,我们也非常认同这一点,我们招的医生也是5到8年的主治,我们做全科,但是发现中国没有全科医生的群体,很多全科医生在基层干两年全都考研考走了,我们招的是专科医生培训拿来用,专科医生包括儿科、老年病、普内、急诊,容易转化成全科医生的人,我们进行培训。我们也请老外,上面的14个全是我们请的,7个中国教师、7个外国的教师。今年9月27号到10月8号中间会有一个不间断的学习的培训,我们会培训我们自己的医生,也会把课件内容录下来,内容放在网上让更多的医生禁受培训。不培训是不行的,而且培训也很有意思,不光有专业上的培训,我们有很多伦理、礼仪、沟通技巧的培训。

这张图让我们发现美国做得也不会是很好,这张图小朋友画得很敏锐,医生背对着患者,医生在那敲病例呢,这个是在我们医生跟患者的沟通技巧中是明令禁止的。我们设置了一些礼仪、沟通技巧的课程会放到培训班里。做场景演习,模仿医生跟患者的冲突,或者是一些患者对你的一些挑战,拿着百度出来的东西问你,

这个是我们医生培训的LLL&P的培训模型,我们入职前有一个强化培训,入职之后有一个长期的CME,包括每日的病例的讨论,每月的文献总结。到年终考核给大家过一下,这个也没有什么机密的,都是一些很普通的东西,每年必须参加30场病例讨论,必须做5次大众科普教育。必须完全一次数字讨论,参加70%的核心内容,参加80%的文献讨论,病人满意度90%,我们会把培训的课程放在网上,通过互联网,丁香园做互联网还是比较有经验的,所以这个我们做任何事都想能不能把它搬到网上来?所以都会给它放在网上。

刚才讲的是医生教育,患者教育我们也准备做好,主要是通过微信的方式、科普文章、疾病问答,还有一些药品可以在微信中实现查询,后面做的患者的知识库会通过微信在患者完成诊疗推送给他。

很有意思,我们带福州做了第一家儿科诊所,已经跑了一年多了,我们在福州做了一些视频推给患者,做CPR的,体外心肺复苏的,在那按,口对口吹气。有海姆立克手法,比如说小朋友吃瓜子弄气管里了,或者是一个异物卡在这里你用海姆立克一按这个肉丸子就吐出来了,要不然吃肉丸子噎死的也有。我们做了很多的视频,打开率最高的是告诉家长如何开美林的盖,CTR、海姆立克手法你一辈子也遇不上几个,美林的那个盖很多人是打不开的,你知道是按一下,很多家长从我们诊所出来之后给我们来电话说这个药瓶坏了,这都是细节,你发现打开美林的盖的需求特别强,做成一个视频,告诉他先按一下再扭就开了。家长就是这样的,患者就是这样的,你去诊所的时候类似的细节有很多,我不去讲。我们希望把这些工具、内容通过微信、APP、PC串联起来,做成一个开源的平台,医生愿意出来创业的,不管你愿意你自己干,跟别人干,跟张强干,跟于莺干,都可以用这个系统管理自己的病人,管理自己的业务流程,这样能够做到线上和线下的结合。

即将开业的丁香诊所

这是我们福州诊所的一个合影,3个医生,5个护士。这是我们在杭州的诊所,1000多平米,我不太喜欢这个文案,盛大开启我觉得挺俗的,什么东西都盛大开启,好像是一个楼盘地产一样,我们希望静悄悄地开启,为什么杭州想搞大一点,这个回到一个实际问题,大一点好批,大一点人家觉得你是认真的,你对我是认真的,所以他也对你会认真一点。如果光是一个一两百平的话,说实话执照是挺难搞的,但是我告诉大家,如果真想搞也可以搞,58同城有很多卖的,你就到58同城上搜诊所拍照转让,一堆人在那转让。但是要小心,有些诊所有问题的,为什么诊所在小区一开市民跳出来反对,他认为医疗机构会死人,一死人我这晦气,楼价要降低。所以这个东西都是一些很实际的问题。

我们在选址的时候尽可能离公立医院近,越近越好,哪怕贴身是最好的。第一方便转诊。第二,方便医生多点执业,你想让一个医生出来跑二三十公里,到你那坐诊,挺难的,患者一旦出问题你想赶紧往医院去转诊离得远也不方便。我们杭州几个地方,我们现在杭州第一家是8号开业,第二家、第三家已经选址选好了。除了靠近成熟小区也要贴近优秀的公立医院去做,将来今后双方的合作都会很方便,包括医生的培训教育,包括患者转诊,包括医生多点执业。我就先讲这么多,一会儿有问题我们再讨论,谢谢大家。

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